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简答题吴先生，48岁。肝硬化病史6年，近3天由于腹胀难忍，自服呋塞米数片后尿量较平常明显增多，且出现睡眠时间倒错，语言不清，不能完成简单计算。体格检查：巩膜轻度黄染，胸前可见3个蜘蛛痣，腹软，肝肋下未扪及，脾肋下约4cm，移动性浊音阳性，双上肢有扑翼样震颤。请问： 　　(1)该患者病情发生了什么变化？最可能的诱因是什么？ 　　(2)请列出该患者的主要护理诊断及合作性问题。 　　(3)简述护理要点。
  • (1)该患者发生了肝性脑病（二期）。最大的诱因是该患者服用速尿片，大量利尿。(2)意识模糊：与血氨增高，干扰细胞能量代谢和神经传导有关；知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识；营养失调（低于机体需要量）：与肝功能减退、消化吸收障碍有关；有感染的危险：与卧床、营养失调、抵抗力低下有关。 (3)护理要点 ①观察病情。 ②消除诱因，减少有毒物质的产生和吸收：A.保持大便通畅，积极控制上消化道出血，及时清除肠道内积存血液、食物和其他含氮物质。如并发于上消化道出血后的肝性脑病或发生便秘，应给予灌肠或导泻。B.避免使用含氮药物、催眠药、麻醉药及对肝脏有毒的药物。烦躁不安或抽搐者，可注射地西泮5～10mG，忌用水合氯醛、吗啡、硫喷妥钠等药物。C.注意保持水、电解质和酸碱平衡。有肝性脑病倾向的患者应避免使用快速和大量的排钾利尿剂和大量放腹水。D意识障碍的卧床患者，要加强皮肤护理、口腔护理，防治皮肤、呼吸系统、泌尿系统感染。 ③合理饮食：①每日总热量保持在6.3～8.4kJ，以碳水化合物为主。昏迷患者以鼻饲25%葡萄糖液供给热量，既可减少组织蛋白质分解产氨，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨。②蛋白质的供给：昏迷时禁用蛋白质，病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，每天20G，以后每隔3～5天增加10G，全日蛋白质<30～40G，给予支链氨基酸为主的豆制品（即植物性蛋白），不用动物性蛋白。但短期内不能超过每曰40～50G。③脂肪的供给：脂肪尽量少用，因脂肪可延缓胃的排空。④维生素的供给：食物配制应注意含丰富维生素如维生素C、B、K、E等，不宜用维生素B6，因其可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常递质。⑤注意水、电解质的平衡：肝性脑病多有水潴留倾向，水不宜摄入过多，一般每日2000ml左右。对有脑水肿怀疑的患者，尤应限制。除肾功能有障碍者，钾应补足，但钠盐要限制。正确记录出入量，按需要测定血钠、钾、氯化物、血氨、尿素等。 ④意识障碍的护理：①对前三期患者的性格改变和行为异常应予重视并严密观察，协助医师及早诊断，及时处理以控制病情恶化。②对第四期的昏迷患者，要加强基础护理，特别注意保持呼吸道通畅，防止感染，防止压疮的发生。③对有抽搐、脑水肿的患者可戴冰帽，降低颅内温度，减少能量消耗，保护脑细胞功能，应用脱水剂时要注意滴速和尿量。 ⑤用药护理：护理人员认真执行医嘱，了解各种药物的作用、副反应，以及给药注意事项等。如静脉注射精氨酸速度不宜过快，以免引起流涎、面色潮红与呕吐等反应。乳果糖有轻泻作用，需观察服药后的排便次数，以调节到每日排便2～3次，大便pH5～6为宜。该药易出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐，也可引起电解质紊乱，护理上要加以注意。

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