_长北

[材料题] 患者女，64岁，体检发现胆囊肿物2年。患者2年前外院体检查B超发现胆囊实质性占位性病变，无自觉症状。未特殊诊治，近期内复查发现胆囊肿物明显增大，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无呕血黑便，无皮肤发黄。无食欲减退。未在外院诊疗，来医院门诊以“胆囊占位”收入院。自患病以来，睡眠好，饮食尚可，大小便无明显异常，体重无明显减轻。既往体健，否认结核、肝炎等传染病史。否认冠心病、糖尿病病史。高血压6年，否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤史。预防接种史不详。查体：皮肤、巩膜无明显黄染，锁骨上未触及肿大淋巴结，腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，腹部未触及包块，肝脾未触及，Murphy氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。辅助检查：胸片：右肺中野条索影，余胸片未见明确异常。超声：胆囊底部可见4.7cm×2.8cm实性肿物，局部胆囊壁厚，CDFI可见血流信号。肝、胰腺、脾、双肾未见占位。膀胱充盈可，壁光。腹部CT：胆囊内见高低混杂密度肿块影占据，4.8cm×3.1cm，边缘较模糊，不均匀强化。胆囊腔不规则缩小，胆囊壁不规则增厚，部分胆囊边缘模糊不清。胆囊周围肝脏未见浸润影，其余肝内未见明确异常结节及肿物。胰腺、脾脏、双肾上腺未见明确异常。扫描范围腹腔及腹膜后未见明确肿大淋巴结。未见腹水征象。CT诊断：胆囊癌。化验：血常规无异常。血液生化无明显异常。凝血试验无异常。

简答题1、该患者诊断考虑胆囊癌，根据影像学检查，按照Nevin分期是？

正确答案：根据CT表现，患者目前胆囊癌侵犯胆囊壁全层，尚未见周围淋巴结转移，尚无肝脏受侵犯征象，未见转移至其他脏器。根据目前临床检测，Ne－vin分期是Ⅲ期。Nevin分期：（1）Ⅰ期：肿瘤限于胆囊黏膜内，为原位癌。（2）Ⅱ期：肿瘤侵犯到胆囊的黏膜和肌层。（3）Ⅲ期：肿瘤侵犯胆囊壁全层，可能侵犯到邻近结构。（4）Ⅳ期：肿瘤侵犯胆囊壁全层及周围淋巴结。（5）Ⅴ期：肿瘤已转移至肝脏及其他远处器官。
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简答题2、本病例首选的治疗是？

正确答案：Nevin分期Ⅲ期，适合行胆囊癌根治性切除术（切除胆囊、距离胆囊床2cm以远的肝楔形切、胆囊引流区域淋巴结清扫），对于T₁ₐ期肿瘤，仅行根治性胆囊切除术即可。对于T₂期及以上的肿瘤，手术应包括根治性胆囊切除＋肝ⅣB和Ⅴ段部分切除＋肝门淋巴结清扫术。为了获得阴性切缘，必要时还需进行肝脏扩大切除或胆管切除术。
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简答题3、胆囊癌的转移途径有哪些？

正确答案：胆囊癌淋巴结转移途径多由胆囊淋巴结至胆总管周围淋巴结，再向胰上淋巴结、胰头后淋巴结、肠系膜上动脉周围淋巴结、肝动脉周围淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。此途径占绝大多数。胆囊癌经肝门途径淋巴结转移相对少见。
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简答题4、胆囊癌预后很差，即使手术治疗, 也预后不良。预防胆囊癌发生非常重要，需要行胆囊切除术的情况有哪些?

正确答案：无症状的患者、胆囊结石，胆囊多发小息肉，直径小于1cm，不需行预防性胆囊切除。有症状的患者、大于3cm的胆囊结石，单发、大于1cm息肉，或单发的广基息肉，或“瓷化”胆囊，或临床诊断为腺瘤样息肉，应行胆囊切除术。单纯胆囊切除术适应证：T₁期胆囊癌。腹腔镜手术手术适应证：（1）根治性手术：主要针对Ⅰ期且无明显转移证据的胆囊癌患者，考虑行腹腔镜手术能够取得治愈效果。（2）诊断性手术：主要用于已经诊断胆囊癌，但影像学发现可疑转移灶或淋巴结，而无法进行穿刺活检确认时，可采用腹腔镜手术进行探查及疾病分期。也有人认为在进行开腹根治性手术前也可进行腹腔镜探查术。扩大切除术手术适应证：主要针对Ⅱ期或以上的胆囊癌，已有明确的淋巴结转移或邻近脏器侵犯，估计扩大切除后仍能达到治愈性切除标准。
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简答题5、本病的高危因素有哪些？

正确答案：胆囊结石和胆囊炎与胆囊癌的关系最为密切，是最为常见的危险因素。（1）胆石症：胆囊癌合并胆囊结石的频率可达25％～95％，多数在50％～70％之间，但是在胆石症患者中仅有1.5％～6.3％合并胆囊癌，回归分析显示胆结石患者的胆囊癌发病率较无结石患者高7倍。（2）慢性炎症：胆囊结石、炎症与胆囊癌的过程中普遍发现，胆囊癌合并胆囊结石的患者有长期、反复的胆囊炎发作病史，病理组织学也常见癌旁组织呈慢性炎症改变，部分呈不典型增生或肠上皮化生等癌前病变。（3）瓷化胆囊：瓷化胆囊是对胆囊壁因钙化而形成质硬、易碎并呈淡蓝色特殊形状的胆囊的一种指称。（4）胆囊息肉：包括了多种胆囊良性和早期恶性的病变。其中肿瘤性息肉（主要为腺瘤）是胆囊癌重要的危险因素，当胆囊腺瘤直径＞1cm时，癌变发生率明显增加，而＞2cm时，几乎可以直接认为就是恶性肿瘤。
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