试题详情
[材料题] 患者男性，62岁，因“反复无痛性血尿、腰痛半年”入院。半年前反复间歇性、无痛性肉眼血尿，伴右侧腰部钝痛。查体：右侧肾区叩击痛，双侧腰部未扪及肿物。门诊B超显示：右肾占位性病变，右侧肾盂积液，右侧输尿管上段轻度扩张。
简答题1、目前考虑的诊断是什么？诊断依据是什么？
  • 诊断为肾癌。诊断依据①老年男性。②反复无痛性血尿、腰痛半年。③查体右肾区叩击痛。④B超发现右肾占位性病变。

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简答题2、鉴别诊断是什么？
  • 需要与以下疾病鉴别①肾脏囊肿性疾病：部分患者可表现为血尿，但影像学检查上肾囊肿表现为囊性多见，与周围组织分界清晰。②肾脏良性肿瘤：如错构瘤、肾腺瘤等可表现为肾脏实性肿物，但肾脏良性肿物起病缓慢。影像学表现包膜清晰，与周围组织粘连发生率低。③肾结核：常见于青壮年，多于感染结核后发病，表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，多伴有结核中毒症状，影像学检查、结核菌素试验（PPD）、尿沉渣找抗酸杆菌等可资鉴别。

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简答题3、应做哪些检查项目？各有什么临床意义?
  • 应作静脉肾盂造影、肾脏CT＋增强、肾脏MRI＋增强，肾动脉造影、肾脏肿物穿刺活检术，如果患者经济条件好的话，可以考虑全身PET－CT。（1）双肾X线检查：平片可见到肾脏外形及轮廓改变；静脉肾盂造影可以了解双肾功能、肾盂、输尿管及膀胱情况，对治疗有重要参考价值。（2）肾脏CT或MRI：不仅可以了解肾脏形态、大小，可初步与肾脏囊肿性疾病相鉴别。还可以了解肾脏肿瘤与下腔静脉、周围淋巴结及邻近脏器的关系。如果合并肾功能不全，不宜行CT或MRI增强。（3）肾动脉造影：可以发现泌尿系造影时肾盂肾盏未变形的肿瘤。（4）肾脏肿瘤活检术：有助于明确病理类型，是确诊肾脏肿物的金标准。（5）胸部影像学及同位素扫描：可发现有无合并肺、骨、肝等转移。（6）PET－CT：有助于肾细胞癌转移病灶的诊断，同时监测化疗或免疫治疗后的肾细胞癌肿块的代谢情况，可了解治疗效果和评估预后。（7）肿瘤标志物检查：肾癌无特异性肿瘤标志物，常规的肿瘤标志物，如CEA、CA125、CA19－9在部分患者可以升高，临床上可作为肿瘤治疗后疗效评价的指标之一。（8）全套生化代谢指标及LDH：有助于了解肾功能、评估肾癌患者的危险因素，进一步了解预后。

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简答题4、该病治疗原则是什么？
  • 临床上依据肾癌的病变程度分为局限性肾癌、局部进展性肾癌和晚期/转移性肾癌。 （1）局限性肾癌：治疗首选外科手术，可根据肿瘤的大小、部位以及对侧肾功能的状况等选择保留肾单位手术或根治性肾切除术。对T1a期肾癌患者，在技术允许的情况下均推荐首选NSS，对于解剖结构复杂难以实行肾部分切除术且对侧肾功能正常者可行根治性肾切除术。对于不能接受或不能耐受手术的T1a期肿瘤患者可以选择消融治疗，存在高危因素及预期寿命不佳者的可推荐主动监测；对T1b期肾癌患者推荐采用NSS或根治性肾切除术，在手术方式的选取上需要考虑肿瘤的复杂性，如肿瘤大小、位置、深度以及患者的个体差异等。T2期肾癌患者首选根治性肾切除术，部分有临床需求的合适患者也可以选择NSS。T1～2N0M0期肾癌患者术后以随诊观察为主，不推荐使用辅助治疗。 （2）局部进展性肾癌：局部进展性肾癌首选根治性肾切除术，肾部分切除术仅在技术上可行且有临床需求的特定患者施行。根据病变程度和患者的身体状况，选择是否切除区域淋巴结或血管瘤栓。向患者推荐辅助治疗前应充分权衡并交代辅助治疗的获益及风险。 （3）晚期/转移性肾癌：以全身药物治疗为主，辅以原发灶或转移灶的姑息手术或放疗。转移性肾癌的治疗需全面考虑原发灶及转移灶的情况、肿瘤危险因素评分及患者的体能状况评分，选择恰当的综合治疗方案。治疗目的在于延长患者生存，改善患者生活质量。

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