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[材料题] 女性，44岁，主诉：“葡萄胎”清宫术后4年，“绒癌”第二次化疗后1月。现病史：4年前清宫术后月经量逐月减少，持续6个月后闭经至今。患者4年前于孕2月时突发阴道大量流血，外院诊断为“葡萄胎”行清宫术，后因宫内妊娠物残留于1月内再行行2次清宫术。术后血HCG未下降至正常水平，患者自觉身体不适拒绝再次清宫。清宫术后月经量逐渐减少，至清宫术后6月月经未再来潮，闭经至今。术后患者偶有恶心呕吐，咳嗽咳痰，均未行相关检查，亦未采取任何避孕措施。2017－12患者出现明显恶心呕吐、反酸、上腹部不适，遂至外院就诊，予对症治疗（具体不详）后无明显好转。 查β－HCG＞150000mIU/ml；彩超提示：1、侵袭性葡萄胎待排2、子宫内膜增厚伴宫腔积液3、宫颈肥大伴回声欠均匀4、盆腔积液；2023－1－27外院胸部CT提示：1、两肺多发小结节，考虑转移。再次于行清宫术，术后血HCG下降：160000mIU/ml，术后病理示：镜下见蜕膜、出血、坏死组织中见细胞滋养叶细胞及合体滋养叶细胞。滋养叶细胞增生伴轻度异型，未见确切绒毛结构。患者自诉此次清宫术后血HCG一度下降至50000mIU/ml左右，后复查HCG再次上升至β－HCG：89000mIU/ml。外院会诊后考虑为“绒癌”并于予5Fu1.5静滴8小时d1－8，放线菌素－D0.4mg静滴d1－8化疗。化疗后：β－HCG91000mIU/ml，2023－4－1：β－HCG：90000mIU/ml，2023－4－1外院CT提示胸部多发转移灶较前增大。遂于2017－4－14至我院就诊住院治疗，2023－04－20起给予5－Fu＋KSM方案化疗：5－FU（1.5gd1－d4，1.75gd5－d8）＋KSM（200μgd1，400μgd2－d8），观察无明显化疗副反应。2023－5－6于外院复查血常规正常，β－HCG2597.36mIU/mL。第二次化疗后至今患者无咳嗽咳痰，恶心呕吐，腹痛腹泻等不适症状。现患者为求进一步诊治，门诊拟“恶性葡萄胎”收治入院。 既往史：患者于25岁时足月顺产一健康活婴；于35岁时足月剖宫产一健康活婴；剖宫产后10月因“葡萄胎”行清宫术3次；2015－02－05再次于外院行清宫术。已婚，2－0－3－2，患者于25岁时足月顺产一健康活婴；于35岁时足月剖宫产一健康活婴。15岁，月经规律，4－5/40，量中，痛经（－），闭经4年。查体：T：36.9℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：140/90/mmHg。妇科检查：外阴：（－）；阴道：通畅；宫颈：光滑；子宫：前位，增大如孕8周，活动可。双附件（－）。辅助检查：胸片：两肺多个结节影，拟转移瘤，两肺纹理增多，主动脉迂曲。血常规：白细胞计数7.30×10⁹/L，血红蛋白125g/L，血小板计数405↑×10⁹/L。
简答题1、该患者的初步诊断为
  • 1、绒毛膜上皮癌（伴肺转移）2、子宫平滑肌瘤3、输卵管系膜囊肿（右侧）

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简答题2、鉴别诊断为
  • 原发肺癌：病人有绒癌病逝，第一应考虑肺癌为转移癌。子宫内膜癌：多表现为绝经后阴道异常流血流液，可伴有下腹部疼痛等症状。B超检查可见子宫增大或正常，宫腔内有实质不均匀回声区或宫腔线消失，肌层内可有不规则回声紊乱区等表现。

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